อาการที่เป็นผลข้างเคียงจากยารักษาโรคพาร์กินสัน

เนื่องจากโรคพาร์กินสัน เป็นโรคเรื้อรังที่มีอาการแสดงที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวผิดปกติ (motor symptoms) และอาการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว (non motor symptoms) ดังที่ได้กล่าวไปแล้วบางส่วนในตอนต้น และผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับยารักษาพาร์กินสัน อย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน ซึ่งอาการที่เป็นผลข้างเคียงจากยารักษาโรคพาร์กินสัน ในที่นี้จะขอกล่าวถึงรายละเอียด (ที่นอกเหนือจากที่ได้กล่าว ถึงผลข้างเคียงของยารักษาโรคพาร์กินสันโดยทั่วไป) ของอาการที่เป็นผลข้างเคียงจากยารักษาโรคพาร์กินสันที่พบบ่อยดังนี้

1. ภาวะขาดความยับยั้งชั่งใจ (impulsive compulsive behaviors, ICBs)

2. ภาวะวิกลจริตและประสาทหลอน (psychosis & hallucination)

3. ภาวะอาการขาดยาในกลุ่ม dopamine agonist อย่างรวดเร็วทันที (dopamine withdrawal syndrome, DAWs)

ภาวะขาดความยับยั้งชั่งใจ (impulsive compulsive behaviors, ICBs)

Impulsive-compulsive behaviors (ICBs) กลุ่มอาการขาดความยับยั้งชั่งใจ คือ กลุ่มอาการที่ผู้ป่วยขาดความยับยั้งในการทำสิ่งใดสิ่งหนึ่ง ซึ่งทำให้เกิดผลเสียต่อตัวผู้ป่วยเอง ครอบครัวหรือผู้ดูแล ซึ่งมักเป็นผลจากการใช้ยารักษาโรคพาร์กินสัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งยากลุ่มเสริมตัวรับโดปามีน ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันพบอุบัติการณ์ของการเกิดอาการดังกล่าวประมาณร้อยละ 13.6 ในขณะที่ประชากรปกติพบอุบัติการณ์ของการเกิดประมาณร้อยละ 1 ของประชากร

กลุ่มอาการ ICBs ดังกล่าวประกอบด้วยอาการดังนี้

Impulse control disorders คืออาการขาดความยับยั้งชั่งใจในการทำสิ่งใดสิ่งหนึ่ง แม้ว่าสิ่งนั้นจะส่งผลกระทบร้ายแรงต่อตนเองหรือผู้อื่นก็ตาม โดยอาการที่เจอได้บ่อยคืออาการ เล่นการพนัน (pathological gambling), ความต้องการทางเพศสูง (hypersexuality), อาการซื้อของมากผิดปกติ (compulsive shopping) และ การรับประทานอาหารมากผิดปกติ (compulsive eating) เป็นต้น
Dopamine dysregulation syndrome คืออาการติดยารักษาโรคพาร์กินสัน และมีความต้องการใช้ยาในปริมาณมากขึ้นเรื่อยๆ แม้ว่าจะมีอาการของระดับยาสูงเกินไป เช่น มีอาการยุกยิกรุนแรง เป็นต้น
Punding คืออาการพฤติกรรมย้ำทำ ทำสิ่งใดสิ่งหนึ่งซ้ำๆแบบไม่มีจุดมุ่งหมาย โดยอาการดังกล่าวอาจส่งผลให้มีอาการแยกตัวออกจากสังคม หรืออาจเกิดไม่พอใจหรือขุ่นเคืองหากถูกสั่งห้ามไม่ให้ทำกิจกรรมดังกล่าวนั้นต่อ หรือทำให้รบกวนการใช้ชีวิตประจำวัน เช่นการทำกิจกรรมนั้นๆ จนไม่ได้รับประทานอาหาร ไม่ยอมนอน เป็นต้น

การรักษากลุ่มอาการ ICBs

โดยผู้ป่วยที่มีอาการดังกล่าว ซึ่งแพทย์อาจจะได้ประวัติจากผู้ป่วยโดยตรงหรือจากครอบครัว แพทย์ควรให้ความสำคัญเนื่องจากอาการดังกล่าวสามารถควบคุมหรือรักษาให้หายได้ด้วยการปรับยารักษาโรคพาร์กินสันโดยมีแนวทางดังนี้

แพทย์ควรใช้ยารักษาโรคพาร์กินสันโดยเฉพาะ ยากลุ่มเสริมตัวรับโดปามีน และการเพิ่มขนาดยาโดยรวมทั้งหมดในผู้ป่วยพาร์กินสันอีกด้วย เนื่องจาก ยารักษาโรคพาร์กินสันชนิดอื่นก็สามารถกระตุ้นให้เกิดอาการ ICBs ได้เช่นกัน แต่พบในสัดส่วนที่น้อยกว่ายากลุ่มเสริมตัวรับโดปามีน
แพทย์ควรเฝ้าระวังภาวะดังกล่าวและติดตามอาการผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่มเสริมตัวรับโดปามีนอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ที่ได้กล่าวไปข้างต้น
สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ที่ส่งผลกระทบต่อตัวผู้ป่วยและครอบครัว แพทย์ควรพิจารณายารักษาโรคพาร์กินสันที่ผู้ป่วยรับประทานโดยเฉพาะการลดขนาดยากลุ่มเสริมตัวรับโดปามีน และแพทย์จำเป็นต้องติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เนื่องจากการลดขนาดยาลง อาจทำให้อาการ การเคลื่อนไหวแย่ลงด้วย หรือการลดหรือหยุดยากลุ่มเสริมตัวรับโดปามีน อย่างรวดเร็ว อาจทำให้เกิดอาการในกลุ่ม dopamine withdrawal syndrome (จะกล่าวถึงต่อไป) ได้
ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ควรได้รับคำปรึกษาจากจิตแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน

ภาวะวิกลจริตและประสาทหลอน (psychosis & hallucination)

Psychosis and hallucinations หรือ ภาวะวิกลจริตและประสาทหลอน เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่เป็นผลจากการใช้ยารักษาโรคพาร์กินสัน หรืออาจเป็นอาการแสดงของโรคพาร์กินสันอย่างหนึ่งเมื่อโรคดำเนินในระยะรุนแรง (advanced PD)ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันพบอุบัติการณ์ของการเกิดอาการดังกล่าวประมาณร้อยละ 40 ของผู้ป่วย โดยความเสี่ยงของการเกิดอาการดังกล่าวประกอบด้วย ภาวะพุทธิปัญญาบกพร่อง ความรุนแรงของโรคพาร์กินสันมาก การมีสายตาที่ลดลง โรคซึมเศร้า และ ภาวะตื่นตระหนก เป็นต้น

อาการที่พบได้บ่อยที่สุด 3 อันดับ เรียงจากมากไปน้อย คือ อาการเห็นภาพหลอน อาการหลอนทางการได้ยิน และ อาการหลงผิด เป็นต้น

การรักษาภาวะวิกลจริตและประสาทหลอน

แพทย์ควรตรวจผู้ป่วยโดยละเอียดเพื่อหาปัจจัยกระตุ้นหรือปัจจัยเสี่ยงที่สามารถแก้ไขได้ เช่น ภาวะติดเชื้อ การมีเกลือแร่ในร่างกายที่ผิดปกติ
แพทย์ควรพิจารณายารักษาโรคที่ผู้ป่วยรับประทานอยู่เดิมทุกชนิด โดยเฉพาะยาที่มีฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิก เนื่องจากยาที่มีฤทธิ์ดังกล่าวสามารถกระตุ้นให้เกิดการรักษาภาวะวิกลจริตและ

ประสาทหลอน ได้ เช่น ยาแก้ปัสสาวะติดขัด และยาต้านซึมเศร้าบางชนิด เป็นต้น และจำเป็นต้องติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด

แพทย์ควรพิจารณายารักษาโรคพาร์กินสันที่ผู้ป่วยรับประทานอยู่เดิม เนื่องจากยารักษาโรคพาร์กินสันก็สามารถกระตุ้นให้เกิดอาการดังกล่าวได้ เช่นกัน โดยโอกาสการเกิดภาวะ วิกลจริตและประสาทหลอน สามารถเรียงลำดับจากมากไปน้อยได้ดังนี้ ยากลุ่มต้านโคลิเนอร์จิก ยาอะแมนทาดีนยากลุ่มเสริมตัวรับโดปามีน ยายับยั้งเอนไซม์ MAO-B ยายับยั้งเอนไซม์ COMT และ ยาเลโวโดปา เป็นต้น และจำเป็นต้องติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจนส่งผลกระทบต่อตัวผู้ป่วยและครอบครัว อาจพิจารณาให้ยาต้านจิตเวชกลุ่มใหม่ที่มีฤทธิ์การปิดกั้นตัวรับโดปามีนชนิดที่ 2 น้อย เช่น clozapine และ quetiapine ร่วมกับควรได้รับคำปรึกษาเพิ่มเติมจากจิตแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน

ภาวะอาการขาดยาในกลุ่ม dopamine agonist อย่างรวดเร็วทันที (dopamine withdrawal syndrome, DAWS)

Dopamine withdrawal syndrome คืออาการที่เกิดจากการที่ผู้ป่วยพาร์กินสัน ได้รับการหยุด หรือลดขนาดยาในกลุ่มกระตุ้นตัวรับโดปามีน อย่างรวดเร็วหรือ ทันที อาจทำให้เกิดอาการพฤติกรรมผิดปกติ ที่มีลักษณะคล้ายผู้ขาดยาเสพติด ผู้ป่วยจะมีอาการกระวนกระวาย กระสับกระส่าย กังวล เหงื่อออกผิดปกติ อ่อนเพลีย ปวดตามร่างกาย คลื่นไส้อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ เมื่อเปลี่ยนท่า มีความต้องการยาในกลุ่มเสริมตัวรับโดปามีน บางครั้งมีอาการมากถึงมีความคิดฆ่าตัวตาย ซึ่งอาการ DAWS พบมากในผู้ป่วยพาร์กินสัน กลุ่มที่มี ICBs

การรักษาภาวะอาการ DAWS

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาอาการ DAWS ที่จำเพาะ ผู้ป่วยบางรายสามารถหายได้เอง หรือ อาจจะมีอาการต่อเนื่องระยะเวลาเป็นเดือน หรือมีรายงานถึงปี ดังนั้นการใช้ยาในกลุ่มเสริมตัวรับโดปามีนอย่างเหมาะสมตั้งแต่ระยะเริ่มต้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะ ICBs และการให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับผลข้างเคียงของยาที่อาจจะเกิดขึ้นได้ เพื่อสามารถวินิจฉัยปัญหา ให้การดูแลแก้ไข ได้ตั้งแต่ระยะเริ่มมีอาการ สำหรับผู้ที่มีภาวะ ICDs หรือมีความจำเป็นต้องลดยา โดยเฉพาะในกลุ่มเสริมตัวรับโดปามีน ควรลดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไป พร้อมทั้งติดตามการเกิดอาการ DAWS อย่างใกล้ชิด สำหรับผู้ป่วยที่เกิดอาการ DAWS แล้วไม่สามารถหายเองได้ อาจมีความจำเป็นต้องใส่ยาในกลุ่มเสริมตัวรับโดปามีน กลับเข้าไป เพื่อลดอาการ โดยต้องติดตามการเกิดภาวะ ICBs ที่มากขึ้น